طرح پزشک خانواده شهری و مشکلات ان
طرح پزشک خانواده شهری و مشکلات ان

طرح پزشک خانواده شهری و مشکلات ان
منوي اصلي
صفحه اصلي
پروفايل مدير
عناوين وبلاگ
آرشيو وبلاگ
پست الكترونيكي

درباره وبلاگ
آرشيو
1391
کد هاي جاوا

بررسی مشکلات طرح پزشک خانواده شهری از ابتدا تاکنون
زخوش رویان عالم هر که را دیدم غمی دارد ....بزن بر طبل بی عاری که انهم عالمی دارد.

همکاران گرامی: با بیان نقطه نظرات خود هم مشکلات طرح و هم مشکلات خود را کاهش دهید

تصاویر زیباسازی نایت اسکین


جز راست نباید گفت ......هر راست نشاید گفت
سرانجام پس از مدتهای مدید از تصویب قوانین و اساسنامه ودستورالعملهای اجرای طرح پزشک خانواده شهری دردولت های پیشین ؛این طرح با همت وپی گیریهای مجدانه وزیر محترم بهداشت ؛ درمان واموزش پزشکی وقت در چند شهر به بوته ازمایش قرارداده شد.هرچند که بسیاری از صاحب نظران و کارشناسان با توجه به ایرادات اساسی و اشکالات اصلاح نشده وارده به این طرح که( برگرفته ازطرح اولیه ان که همانا پزشک خانواده روستایی بوده) اجرای ان را در این برهه زمانی و مخصوصا در کلان شهرها نتنها جایز ندانسته بلکه زیان بار توصیف نمودند.در این میان حس نوع دوستی؛دید بهداشتی - درمانی و عدالت محور رییس محترم دانشگاه علوم پزشکی شیراز موجب گردید این طرح با تمامات ابهامات و معضلات اصلاح نشده ان بطور ازمایشی در کلان شهر شیراز اجرایی گردید.هرچند که اساس طرح کاملا مورد قبول بوده و با اهداف بزرگی چون: دسترسی همگانی و عدالت محور به خدمات پزشکی به عنوان مهم ترین اصل در طرح پزشک خانواده ( هرچند با اجرای غیر صحیح این طرح عملا این مهم انجام نمی پذیرد ) ؛کاهش مراجعات غیرضروری به پزشکان متخصص ؛ کاهش هزینه های دولت در باب درمان و اصلاح فرهنگهای غلط ونیز کنترل و نظارت دقیق تربر بیماران تحت پوشش و داشتن اماری دقیقتر از وضعیت سلامت و مصرف دارو و....در بسیاری از کشورهای پیشرفته عملیاتی گردیده ولی این طرح فی الواقع مثبت بدون رفع نواقص و با همان اشکالاتی که در طرح روستایی ان بود به انضمام مشکلاتی جدید که خاص شهرهای بزرگ می باشد در کلان شهر شیراز با روندی عجولانه به مرحله اجرا درامد.
اگر تمام جنبه های منفی اجرایی - فرهنگی این طرح را کنار بگذاریم ؛ این طرح حسن هایی نیز حداقل در باب غنا بخشیدن به فرهنگ لغات پزشکی برای ما در بر داشته ؛چرا که پس از اجرای این طرح لغات و اصطلاحاتی بدیع به فرهنگ لغات پزشکی ما افزوده شده که تا قبل از اجرای طرح وجود نداشت. اصطلاحاتی چون : میرزا بنویس ؛ ارجاع معکوس ؛ بیماریهای خانواده گیر( در مقایسه با همه گیری هایی مانند: پاندمی و اندمی و) و مطب دپندنسی( وابستگی به حضور درمطب) ؛( میرزا بنویس یا میرزاقلمدون به علت پر کردن مکرر برگه های ارجاع) ٰملاقات درمانی؛ تعویض درمانی؛ نوبت فروشی و..
همانگونه که در متن فوق امده است :مهم ترین اصل در طرح پزشک خانواده دسترسی همگانی و عدالت محور به خدمات پزشکی ( اصل برابری) است که این مهم دراین طرح در عمل انجام نمی پذیرد چرا که ؛ به عنوان مثال بسیاری از پزشکان شاغل در طرح فقط در یک شیفت صبح با عصر در طرح شرکت نموده اند و باالطبع فقط در یکی از این دو شیفت به ارایه خدمت مشغولند.حال فرض کنید یکی از شهروندان در این طرح از بیماران پزشکی باشد که فقط عصرها بیماران طرح را ویزیت می نماید ؛اگر این فرد صبح دچار مشکل شود پزشک خانواده ایشان خضور ندارد

مشاهدات و عادت های نوظهور جدید در پزشک خانواده:
۱-بیماریهای خانواده گیر:
مکررا مشاهده می شود که در یک خانواده ؛همه افراد خانواده بطور همزمان به درمانگاه مراجعه نموده و اقدام به دریافت نوبتی جداگانه جهت ویزیت می نمایند.به کرات دیده شده که فرضا اگر مادری که برای بیماری فرزند خود اقدام به مراجعه به مطب و یا درمانگاه را می نماید؛ نوبتی نیز برای خود گرفته و تقاضای ویزیت شدن و دریافت دارو را دارد و یا اگر مادری خود واقعا مریض باشد برای کودک و حتی نوزاد ۱۰ روزه همراه خود نیز( که اکثرا مشکلی هم ندارند) تقاضای ویزیت و بالطبع دریافت دارو را دارد.این افراد با این طرز تفکرکه حال که فرضا یکی از افراد خانواده بیمار شده و نیاز به پزشک دارد وحال که قرار است که به پزشک مراجعه کنیم بهتر است برای بقیه افراد خانواده هم ویزیت تهیه نماییم تا پزشک ما را هم ویزیت( به قول خودشان چک ) کند تا خدای ناکرده مشکلی نداشته باشیم!!!!!؟؟؟؟؟.و چون باید دلیلی قابل توضیح برای مراجعه خود جهت حضور در مطب داشته باشند اقدام به بیان علایمی عجیب و بی اهمیت و گاها نوظهور می نمایند ؛مانند بیان مشکلاتی از قبیل:
احساس میکنم بین دیوار و یک تانک گیرافتاده ام و یا
احساس می کنم پای چپم در دهان سگ هست و یا عنوان می کنند که هر از گاهی فلان قسمت بدنشان برای لحظاتی درد می کند و هر از گاهی سرفه می کنم و.. و کار بدان جا کشیده که برای پرهیز از پرداخت هزینه های گزاف دندانپزشکی در صورت وجود مشکلات دندان به پزشک خانواده مراجعه می نمایند . بیان تمام این علایم به انضمام ذکر علایم سرماخوردگی( که جز لاینفک علایم بیماران درهر ویزیت می باشد) در اکثر مراجعین به جهت دریافت داروی بیشتر وجود دارد.بارها دیده شده که بیمار با علایمی یک بیماری مراجعه نموده و در حین نوشتن نسخه درخواست داروهایی مانند : داروی خواب ؛ مسکن ؛داروی ضد ابریزش ؛ انتی بیوتیک ها (مخصوصا اموکسی سیلین و پنی سیلین )؛داروی ضد سرفه وداروهای ا - تی - سی و... می نمایند. داروهایی که بیماران قبلا تحت عنوان داروی ا- تی - سی با پرداخت هزینه ازاد دریافت می نمودند با اجرای این طرح بطور رایگان و از طریق نسخه شدن در طرح پزشک خانواده انرا دریافت می دارند.فی الواقع این بیماران حتی برای دریافت داروهای او - تی - سی
نیز نوبت ویزیت گرفته و عملا با این کار خود مطب ها را مملو از بیمار کرده و گاها نوبت به بیماری که واقعا نیاز به ویزیت دارد نمی رسد.( به عنوان مثال اگر بیماری بخواهد با مراجعه مستقیم به داروخانه یک عدد شربت اکسپکتورانت و ده عدد قرص سرماخوردگی و یک عدد شربت پسودوافدرین دریافت کند می بایست مبلغی حدود ۱۵۰۰ تومان پرداخت نماید ؛حال انکه اگر همین مقدار دارورا به انضمام اموکسی سیلین و انتی هیستامین بخواهد از طریق پزشک خانواده تهیه نماید ؛فقط می بایست ۵۰۰ تومان انهم برای حق فنی به داروخانه پرداخت نماید.حال با مشاهده وضعیف مالی ضعیف اکثر خانواده ها و قرار داشتن تقریبا ۷۵ درصد افراد جامعه در زیر خط فقر ( با استناد به مطالب مندرج در روزنامه های وطنی ) مسلما تقاضا برای استفاده از طرح پزشک خانواده حداقل جهت دریافت داروی رایگان بسیار بسیار افزایش می یابد.مسولین محترم طر ح پزشک خانواده لطفا جلو فاجعه مفت خوری بیماران را بگیرید. لطفا نگاهی به برگه های بیمه یک روز پزشکان بیندازید تا شاهد فامیلی های مشترک ویزیت شده در یک روز را مشاهده نمایید. بزرگی فاجعه مفت خوری به حدی است که بیماران یا بصورت خانوادگی وحداقل ۲ -۳ نفر از اعضای خانواده با هم مریض شده و با هم نوبت ویزیت توسط پزشک را می گیرند. این مورد قبل از اجزای طرح دیده نمی شد اما با اجرای طرح به کررات دیده می شود.اکثر این گونه مراجعات هم صرفا با علایم بسیار بسیار بی اهمیت است و مسلما پزشکان به دلایل گوناگون که در ادامه ذکر می گردد مجبور به نسخه کردن دارو برای این ظاهرا بیمارها هستند چرا که پزشکان حاضر نیستند برای ویزیتی با سرانه معادل ۷۰ سنت( کمتر از یک دلار)؛( یک دلار امروز ۲۴۰۰ خرید و فروش می شود) فکر و نیروی خود را صرف مشاجره با بیمار بر سر ننوشتن دارو کنند.ایا با روند کنونی قیمت دلار و گرانی قیمت دارو در اینده نزدیک ایا منافع این گونه ویزیت شدن برای دولت هزینه افرین نخواهد بود.اگر طبق گفته خود مسولین سرانه مصرف دارو در ایران قبل از اجرای طرح با کشور چین برابر بود ؛حال با اجرای غلط این طرح سرانه مصرف دارو در ایران ۲ برابر چین خواهد بود!!!!!
۲-درخواست دریافت برگه ارجاع به متخصص :
بسیاری از افراد با این دیدگاه که ویزیت پزشک متخصص در این طرح حدود۱۵۰۰ تومان است ؛ برای کوچکترین مشکل بی اهمیت درخواست برگه را دارند.و زمانی که با مقاومت پزشک خانواده برای دریافت برگه ارجا مواجه می شوند شروع به سروصدا گاها ناسزا گویی می نمایند و مثلا ابراز می دارند که : مگه از جیب بابات میخواهی بدی !!!!؟؟؟تو تلویزیون گفته درمان و دارورایگان شده و هر وقت قصد رفتن نزد پزشک متخصص را دارید باید از پزشک خانواده تان برگه ارجاع بگیرید.؟؟؟ !!! در صورتی که بیماران در مورد نحوه ارجاع به خوبی توجیه نشده و صرفا گفته های مسولین طرح را که در رادیو تلوزیون شبکه استانی بطور سربسته توضیح داده شده را ملاک عمل قرار می دهند .( دریغ از یک برگه یا دفترچه اموزشی برای شهروندان جهت اشنایی با اصول اجرایی طرح ).این عدم اطلاع رسانی عملا بیماران رادر تقابل با پزشک قرارداده بگونه ای که بسیاری از پزشکان عطای طرح را به لقایش بخشیده و از همان ابتدا از طرح خارج شده اند. در ذیل به مواردی ازمسایلی که ایجاد که در ادامه به مواردی اشاره خواهیم کرد .
متاسفانه بسیار دیده می شود که بیماری برگه ارجا برای متخصص دریافت نموده و پزشک محترم متخصص برای بیمار ازمایش و یا رادیولوژی درخواست نموده و بیماران مجددا برای ارایه جواب ازمایش درخواست برگه ارجا جدید می نمایند و عملا وقت زیادی صرف نوشتن و توجیح کردن بیماران در مورد قوانین ارجا می گردد.
۳-ارجاع معکوس :

در این حالت بیمار اول به درمانگاههایی مانند مطهری و فقیهی و رضایی و بهشتی (درمانگاههای اکثرا دولتی مراجعه نموده و نوبت برای متخصص دریافت داشته و نوبت مکتوب و ممهور و پرینت شده از سوی درمانگاه را به پزشک خانواده ارایه و درخواست برگه ارجاع می نماید!!!!!( خلاف مسیر مصوب برای ارجا از سوی پزشک خانواده به متخصص).متاسفانه به علت عدم اطلاع رسانی صحیح این تفکر در بین شهروندان ایجاد شده که جهت حضور در مطب تمام متخصصین می بایست برگه ارجا تهییه گردد حال انکه بسیاری از این افراد به متخصصانی مراجعه می نمایند که در طرح پزشک خانواده مشارکت ندارند.درمورد برگه های ارجا باید گفت که بسیاری از انان عملا به علت مراجعه پس از ۱۴ روز و یا دلایلی مانند نبودن پزشک متخصص و یا انصراف بیماران به جهت شلوغ بودن مطب پزشک متخصص عملا باطل می گردد.و چه بسیار برگه های ارجایی که به پزشک خانواده عودت داده نمی شود.مشکل دیگر بیمارانی هستند که ویزیت دوره ای توسط متخصصین داشته و برای هر ویزیت می بایست برگه ارجا جداگانه دریافت نمایند که این موضوع برای بیماران مشکلات عدیده در بر داشته.بسیاری از بیماران تحت نظر پزشک متخصصی بوده اند که طرف قرارداد با بیمه ها بوده و پس از اجرای طرح به علت عدم همکاری پزشک مربوطه در طرح بیماران مجبورند برای ویزیت توسط ان پزشک هزینه ازاد پرداخت نمایند و یا برای اینکه هزینه کمتری پرداخت نمایند پزشک خود را با پزشکی که شاغل در طرح می باشد تعویض نمایند.

تجویز دارو شدیدا افزایش یافته:

این مساله به واسطه مراجعه مکرر و بعضا بی دلیل افراد است.حال اگر به ایشان بگوییم شما مشکلی ندارید و نیاز به مصرف دارو نیست شدیدا در مقام مقابله برامده و عصبانی گردیده و ابراز می دارد: منظورتون اینه که من دروغ می گویم؟! مگه مرض دارم بخواهم الکی بیام دکتر!!!! .بارها مشاهده شده بیمار چندین روز پیایی برای مسایلی کاملا بی اهمیت به درمانگاه مراجعه نموده و تقاضای معاینه و بالطبع تجویزدارو را دارند.مثلا افراد یک روز با مشکل سردرد؛ فردای ان روز با مشکل احساسی غیرطبیعی در انگشت شست پای سمت راست ؛ فردا روز با مشکل دندان درد !!!و..... مراجعه نموده.این مساله به یک ناهنجاری بدل گردیده به گونه ای که در درمانگاهی که بنده قبل از اجرای طرح صبح ها کار می کردم حداکثر۱۰ بیمارمراجعه کننده داشتیم ولی بعد از اجرای طرح تعداد مراجعات در شیفت صبح همان درمانگاه به حدود ۴۰ نفر رسیده است .

به کرات دیده شده بیش از ۹۰ درصد افرادی که برای مهر کردن دفترچه مراجعه می نمایند پس از مهر شدن دفترچه تقاضای ویزیت دارند.به طور کلی صد درصد بیماران که بنا به هر دلیلی پایشان به درمانگاه می رسد پس از انجام کارشان تقاضای ویزیت شدن را دارند و با عنوان کردن علایم بسیار عجیب و غیر معمول سعی در وانمود کردن به بیماری و متعاقبا دریافت دارو دارند.این افراد معتقدند با یک معاینه ساده گلو توسط پزشک مورد بازبینی ( معاینه فنی ) می شوند و ازبابت روحی به یک ارامش می رسند.این خود بیانگر مراجعات غیر ضروری این افراد می باشد. این مساله باعث شده بر خلاف اهداف طرح ؛مصرف دارو شدیدا افزایش یافته و نیزتعداد مراجعین به متخصصین در کل افزایش یابد.از طرفی توزیع پراکندگی مراجعین به متخصصین هم دست خوش تغییراتی گردیده به گونه ای که مراجعه به پزشکان متخصص غیر شاغل در طرح کاهش چشمگیری یافته و از سوی دیگر مراجعات به پزشکان متخصص شاغل در طرح به حدی افزایش یافته که وقت اندکی را صرف معاینه و اطلاع از شرح حال بیماران می نمایند.
۴- میرزا بنویس یا میرزا قلمندون :

وقت زیادی از پزشک مصروف به نوشتن برگه های ارجاع گردیده به گونه ای که بیماران برای نشان دادن جواب رایولوژی و ازمایش به پزشک متخصص درخواست برگه ارجا نموده و بیمارانی که نیازمند ویزیت مکرر و تحت نظر بودن مداوم پزشک متخصص می باشند نیز برای هر ویزیت نیازمند اخذ برگه ارجاع جداگانه ای می باشند.درضمن خود بارها شاهد بود ه ام که بیمارقلبی شب هنگام دچار علایم بیماری قلبی شده وبه بیمارستان قلب الزهرا مراجعه نموده ودر انجا از وی درخواست برگه ارجاع نموده اند که در ان موقع پزشک خانواده در دسترس نبوده و یا با دلایلی چون ممهور شدن پشت تمام برگه های بیمه بیماران نتوانید لااقل به مانند قبل از اجرای طرح با پرداخت ۳۰ درصد فرانشیز مورد معاینه قرار گیرند. از این روبیماران متحمل پرداخت هزینه ازاد بابت ویزیت و دارو می شوند.این مساله سبب می شود بیماران با حالت اعتراض به پزشکان خود مراجعه نمایند و اظهار دارند؛ برای چه پشت همه برگه های بیمه من را مهر کرده اید؟ اگر مهر نمی کردید به عنوان فردی که هنوز در طرح ثبت نام نکرده تلقی می شدیم و ملزم به پرداخت هزینه ازاد بجای ۳۰٪ نمی شدم.

حجم بالای مراجعات و محدودیت ظرفیت پذیرش: به ۱۶ نفر باعث گردیده که بیماران برای گرفتن نوبت قبل از شروع ساعت کاری در بعضی درمانگاهها و مطب ها هجوم اورده و نوبت قبلی تهیه نمایند بطوری که در مواردی دیده شده خرید و فروش نوبت انجام می گردد و گاها تمام افرادی که نوبتی در بین ۱۶ نفراول داشتند ؛درحقیقت مشکلی جدی و اساسی نداشته حال انکه فردی دیگر که به واقع بیمار بوده و نیازمند مداوا برای دریافت نوبت با مشکل مواجه می گردیده و ناچار است به پزشکی دیگر مراجعه نموده و ویزیت ازاد و یا درصورت مراجعه به درمانگاههای اورژانس ۳۰٪ پرداخت نماید.در این میان هم فردی که واقعا نیاز به مداوا داشته ضرر دیده و هم شرکت های بیمه گر. ضرر شرکت های بیمه از این حیث خواهد بود که از یک طرف سرانه درمانی افراد را به پزشکان خانواده می پردازند و از سوی دیگر مجبور به پرداخت مبلغ ۳۰٪ حق ویزیت و دارو برای بیماران تحت پوشش به درمانگاههای اورژانس می گردند یعنی برای یک بیمار شرکت های بیمه گرمجبور به حداقل ۲ بارپرداخت به پزشکان می گردد.
عدم استرداد برگه ارجاع نوشته شده از سوی بیماران( فید بک):

موارد متعددی دیده شده که بیمار برای فالواپ توسط پزشک متخصص درخواست برگه ارجا نموده و پس از مراجعه متوجه می گردد که پزشک مذبور تحت پوشش پزشک خانواده نمی باشد.ویا بیمار برگه ارجا دریافت نموده ولی در هنگام مراجعه به مرکز درمانی تخصصی به دلیل شلوغ بودن حاضر به معاینه توسط ان پزشک نشده و به سایر پزشکانی که نوبت سریعتری بدهند مراجعه نموده هرچند که این پزشک متخصص در طرح پزشک خانواده مشارکت نداشته و عملا برگه ارجاع باطل گردیده و نیز مشاهده می گردد که بیمار پس از اخذ برگه ارجا در مدت مقرر ۱۴ روزه به پزشک متخصص مراجعه ننموده وبالطبع برگه باطل گردیده و حال بیمار درخواست برگه ای جدید را می نماید که درصورت مقاومت از سوی پزشک در مظان انواع اتهامات قرار می گیرد.

مراجعه چندین باره به پزشک و درخواست دارو :

و سپس جمع کردن داروهای دریافت شده و تعویض ان با داروی دلخواه بیمار( در بعضی از داروخانه ها) من جمله ترامادول و کلونازپام و.... هم چنین در بعضی درمانگاهها ( در مناطقی که افراد معتاد به وفور وجود دارند) مشاهده می گردد که بیماران مکرا تقاضای داروهایی من جمله کلونازپام و دیازپام و دیفن اکسیلات را می نمایند .به گونه ای که ایشان نسخه ای قدیمی را ارایه داده و ابراز می کنند که ما قبلا زیر نظر فلان دکتر بوده ایم و این دارو ها را بطور منظم دریافت می نمودیم و حال که شما پزشک خانواده ما هستید باید برای ما این دارو ها را مجددا نسخه نمایید که درصورت ممانعت و مقاومت پزشک انواع ناسزا ها از سوی این افراد که اکثرا از طبقات پایین جامعه هستند نثار پزشکان گردیده و یا تهدید به شکایت می نمایند. هم چنین مصرف خودسرانه انتی بیوتیک ها مخصوصا پنی سیلین تحت این عنوان که بدن ما به زدن پنی سیلین عادت کرده است بسیار بیشتر از گذشته شده است.این طرح عملا پزشکان را در تقابل با بیماران قرار داده و مکررا و به دلایل گوناگون موجبات ناراحتی پزشکان را توسط بیماران فراهم ساخته به گونه ای که تا تاریخ نوشتن این نامه که حدود ۲ ماه از اجرای طرح می گذرد ۶ نفر از همکاران من تقاضای خروج از طرح را دارند.

مراجعه افراد غیر بیمه با استفاده از دفترچه افراد تحت پوشش پزشک خانواده:

تا قبل از طرح پزشک خانواده که بیمار برای ویزیت مبلغی را به عنوان فرانشیز پرداخت می نمود این مساله کمتر دیده می شد ولی حال که ویزیت ها و نیز دارو رایگان شده تمایل افراد غیر بیمه برای استفاده از دفترچه افراد تحت پوشش زیاد تر گردیده و تحت این عنوان که ویزیت و دارو رایگان است اقدام به دریافت دفترچه از دیگران می نمایند و صاحبان دفترچه تحت عناوینی مانند کمک به دیگران و انجام کاری خیرخواهانه و بردن ثواب به راحتی دفترچه را در اختیار این افرادقرار می دهند. با وجود رفتارهای قهری گوناگون و زیادی که از سوی بعضی از بیماران برای پزشکان ایجاد می شود و با توجه به پیامد این ماجرا که همانا ایجاد تنش می باشد ایشان ناگزیر خواهند بود که برای جلوگیری از ایجاد تنش و برخوردهای قهری شدید تر احتمالی از سوی افراد دون شخصیت به راحتی به خواست انان تن در نهند.

***بسیاری از بیماران با این تصور که همه خدمات در این طرح رایگان است درخواست ازمایش( به قول خودشان چکاپ کامل) و سونوگرافی و عکسبرداری از هر نقطه از بدنشان که احساس ناراحتی می کند می نمایند و وقتی که متوجه می شوند که این خدمات رایگان نیست با ایجاد سروصدا و ناراحتی ابراز می دارند که ؛ مگر پزشک خانواده رایگان نیست؟؟؟؛ من خود شاهد بودم که بیماران برای دریافت عینک و ارتودنسی دندان و جراحی زیبایی بینی و حتی ترزیق بوتاکس انتظار رایگان بودن را در سر می پرورانده و درخواست برگه ارجا برای متخصص مربوطه را داشته اند.ویا مکررا بیمارانی داشته ام که به قول خودشان سالهای سال کمردرد و یا مشکلاتی که مزمن بوده و یا نیاز به جراحی داشته است را بدون درمان رها کرده بودند و حال با این نیت که این خدمات درمانی به رایگان انجام می شود به فکر درمان و یا جراحی ان افتاده اند.مشکل دیگر عدم اطلاع از ساعات کار پزشک خانواده است .من خود بارها از پزشکان کشیک شب درمانگاهها شنیده ام که بیمارانی ساعت ۲ بامداد به درمانگاه مراجعه کرده و حاضر به پرداخت ویزیت نبوده اند و ابراز می داشتند که ما پزشک خانواده هستیم و باید خدمات رایگان برایمان انجام شود.
درخواست مکرر بیماران برای دریافت سرم و امپول تقویتی تحت عنوان ضعیف شدن بدن:

با توجه به علاقه شدید بیماران به سرم درمانی همرا به امپول ب کمپلکس به عنوان داروی تقویتی!!!! تعداد درخواست ها برای دریافت سرم و امپول تقویتی افزایش یافته .این بیماران با این نیت که نصب سرم رایگان است مکررا برای دریافت سرم مراجعه می نمایند.حال انکه قبل از اجرای طرح بیماران می بایست برای نصب سرم مبلغی را می پرداختند که این پرداخت وجه خود عاملی بازدارنده و کنترل کننده برای درخواست های صرفا شخصی بیماران برای نصب سرم بود ولی با رایگان شدن این خدمت عملا درخواست برای نصب سرم بسیار زیاد شده است

*** بارها مشاهده گردیده که بیماران پس از مراجعه به داروخانه و دریافت دارو با درخواست اخذ وجهی از سوی داروخانه مواجه شده و با مراجعه به پزشک و ابراز ناراحتی بیان می دارند که چرا داروخانه بابت دارو از ما وجهی را دریافت نموده است.
***بیمارانی که قبلا عادت به چک کردن فشارخون داشتند و برای چک کردن فشار خون به درمانگاهها مراجعه می نموده و فشارشان توسط پرستاران گرفته می شد ؛با اجرای طرح پزشک خانواده برای گرفتن فشار مستقیما نوبت ویزیت پزشک گرفته وپس از ورود به مطب و گرفتن فشار خون تازه مشکلات مزمن ۵۰ ساله خود را به یاد اورده و برای درمان همه انها یکجا طلب نسخه ای معجزه گررا می نمایند حال انکه اغلب این مشکلات بی اهمیت بوده و یا غیر قابل درمان است و یا حداقل نیاز به تحمل ؛ پرهیز و دقت در رفتارو نوع زتدگی و تغذیه و... دارند .اما افسوس که ما عادت نداریم کمترین سختی های پرهیز و رفتاردرمانی ها را انجام دهیم و فقط انتظار داریم با خوردن دارو انهم در کوتاه مدت مشکلاتمان فورا حل شود.
***تعدادی از بیماران که برای درمان مراجعه می نمایند و دارو دریافت می کنند فردای روز معاینه مجددا مراجعه نموده و ابراز می دارند که بهبودی در طی یک روز حاصل نگردیده و درخواست تجویز داروی جدید رادارند( ویا بسیار دیده شده که افراد برای وجود یک عدد نیش پشه بر روی پوست و یا احساس زنش در پلک سمت راست و یا سیاهی زیر چشم و ... مراجعه می نمایند) .با توجه به فرهنگ غلط ما ایرانی ها مبنی بر اینکه درهرمراجعه به پزشک حتما باید نسخه ای نوشته شود واگر مثلا پزشک ابراز دارد که بیماری و یا مشکل شما با خوردن پرتقال و استراحت خوب می شود و نیاز به دارو نیست بلافاصله با این جمله مواجه می شویم که :ما پول ویزیت داده ایم ولی شما برایمان دارو تجویز ننموده اید مواجه می شویم و در نهایت با این عنوان که چون دارو برایمان نوشته نشده پول ویزیت باید به ما برگردانده شود مواجه می شویم .در این موارد پزشک مجبور است حتی اگر شده یک قلم دارو( که مورد نیاز بیمارهم نباشد) را نسخه نماید تا با اعتراض بیمار و طلب استرداد حق ویزیت مواجه نشود.این مورد در طرح پزشک خانواده که وجهی بابت ویزیت دریافت نمی شود راحتترازگذشته صورت پذیرفته ودر نهایت منجربه نسخه کردن دارو بدون نیاز واقعی می گردد.

***یکی از جملاتی که از زبان مراجعه کنندگانی که تقاضا های غیر معمول را داشته و پزشک با درخواست انان مخالفت می نماید بیرون می اید این است که پرونده ما را بدهید. ما می خواهیم زیر نظر پزشکی دیگر باشیم.انان ابراز می دارند که در صدا و سیما اعلام کرده ما در انتخاب پزشک مختاریم ( هرچند که مختار بودن افراد در انتخاب پزشک در طرح پزشک خانواده به شوخی نزدیک تر است تا به واقعیت چرا که در اساسنامه طرح امده که افراد باید پزشکی را انتخاب نمایند که در فاصله حداکثر ۱۲۰۰ متری محل سکونت انان باشد و چه بسیار مکانهایی از شهر که حتی در شعاع ۳۰۰۰ متری ان هم پزشک وجود ندارد و یا اگر هست یک پزشک وجود دارد و عملا افراد در این نواحی پزشکی را به اجبار و نه از روی اختیار انتخاب می نمایند.)
من در موردی شاهد بودم که فردی بیمار نما به اینجانب مراجعه نمود و علایمی را برای مشکلش بیان نمود که بنده متوجه تمارض ایشان شدم و در مقابل درخواست ایشان برای تجویزدارو مقاومت نمودم.ایشان وقتی دید دارویی برایش تجویز نشده هنگام خروج چشمش به وزنه درون ومطب افتاد و گفت : حالا که دارو برام ننوشتی حداقل خودم را وزن کنم تا دست خالی نرم بیرون !!!!!!
بیمارانی که تا قبل از اجرای طرح به علت ضعف بنیه مالی از پزشکان می خواستند که داروی زیادی نسخه ننمایند با اجرای طرح درصورتی که تعداد اقلام دارویی نسخه شده کم باشد با حالت دلخوری مطب را ترک می نمایند.این نحوه تفکر مصداق جمله معروف مفت باشه کوفت باشه را در ذهنمان متبادر می نماید.به کرات دیده شده بیش از ۹۰ درصد افرادی که برای مهر کردن دفترچه مراجعه می نمایند پس از مهر شدن دفترچه تقاضای ویزیت دارند.به طور کلی صد درصد بیماران که بنا به هر دلیلی پایشان به درمانگاه می رسد پس از انجام کارشان تقاضای ویزیت شدن را دارند و با عنوان کردن علایم بسیار عجیب و غیر معمول سعی در وانمود کردن به بیماری و متعاقبا دریافت دارو دارند.این افراد معتقدند با یک معاینه ساده گلو توسط پزشک مورد بازبینی ( معاینه فنی ) می شوند و ازبابت روحی به یک ارامش می رسند.
امار مراجعه کنندگان برای درمان سرماخوردگی چندین برابر گردیده.
متاسفانه این طرح بزرگ در شیراز بسیار عجولانه و با کمترین اطلاع رسانی( هم برای شهروندان و هم برای پزشکان) ممکن انجام پذیرفت و پس از اجرا هم بدون نظارت رها گردیده و در این میان دریغ از یک بخشنامه و یا دستورالعمل و یا کلاسهای توجیهی و یا حداقل پرسشی از پزشکان در مورد مشکلات موجود در حال انجام است.اکثر پزشکان هنوز به اکثر جزییات طرح واقف نبوده و تنها کلاس توجیهی جلسه ای یک ساعته قبل از اجرای طرح بود که انهم به بدترین نحو ممنکن و کمترین اطلاع رسانی و توجیه پایان یافت و تا به امروز که قریب به دو ماه از طرح می گذرد هنوز سایت اینترنتی مربوطه راه اندازی نشده .در ابتدای طرح پرسشنامه ای در مورد مسایل و مشکلات بیماران در اختیار پزشکان قرار گرفت که حاوی سوالاتی بسیار بسیار مبتدی و بدون اهمیت ( مانند ایا کف پای شما ترک خوردگی دارد و یا در بدن شما لک وجود دارد و یا شما چند دندان خراب دارید؟حال انکه از بیماریهایی مانند فشار خون ؛دیابت ؛ هیپر لیپیدمی ؛ بیماریهای خونی و ارثی و... سوال نشده بود) بود وپس از معاینه اولیه بیمار و پر کردن این فرم برای تعداد زیادی از بیماران پیامکی مبنی بر ابطال فرم های سنجش اولیه بیماران ارسال گردید و عملا با این کار وقت و انرژی مصرفه برای بیماران و پزشکان به هدر رفت.
بسیاری از بیماران تحت پوشش خدمات تامین اجتماعی که توجه به تمکن مالی اندک با قبول تمام سختی ها برای درمان مشکلات خود به مراکز مربوط به تامین اجتماعی مراجعه می نمودند و با علم به اینکه در مراجعه به این مراکز می بایست زمان زیادی را منتظر بمانند تا توسط پزشک حدود ۳ الی ۴ دقیقه معاینه شده و سپس مدت زیادی را برای دریافت داروی رایگان در داروخانه بمانند و به هر روی با قبول تمام معضلات صرفا معاینه رایگان گردیده و داروی رایگان دریافت دارند.با الطبع بیماران با اطلاع ازمعضلات ان فقط درصورت داشتن مشکلات جدی به این مراکز مراجعه می نمودند.حال همین بیمارانی که قبلا بدون پرداخت هزینه ای درمان می شدند د پس از اجرای طرح پزشک خانواده ( با این فرض که برای ثبت نام در این طرح به نزدیک ترین پزشک مراجعه نموده باشند) برای ویزیت خود به پزشک خود مراجعه ولی با این عنوان که پزشک ۱۶ بیمار خود را ویزیت نموده و یا اینکه شما در ساعتی که پزشک خانواده حضور ندارد مراجعه نموده اید و یا اینکه مثلا پزشک خانواده شما تک شیفت کار می کند و نه دوشیفت و شما در شیفتی مراجعه نموده اید که پزشک حضور ندارد و یا با دلایلی چون شما ساعت ۳ بعد از نصف شب که پزشک خانواده حضور ندارد مراجعه نمودید از ویزیت توسط پزشک خانواده خود بی نصیب مانده ؛لا جرم مجبور به پرداخت ویزیت ۹۰۰۰ تومانی می گردد .حال انکه پیش از اجرای طرح با پرداخت ۴۰۰۰ تومان ویزیت می گردید. حال اگر چنین فردی به فرض به یکی از مراکز درمانی تامین اجتماعی هم مراجعه نماید می بایست ویزیت ازاد پرداخت نموده و یا برای ویزیت توسط پزشک متخصص برگه ارجاع ارایه نماید که مسلما پزشک خانواده در ان ساعت حضور نداشته که برگه ارجا تهیه نماید.اجرای این طرح با چنین روشی برای بیمارانی که از بنیه مالی ضعیفی برخوردار بوده اند چالش های بسیار زیادی را ایجاد نموده است.
به راستی اگر می شد دیدگاه افراد جامعه را در مورد کلمه عفونت عوض کرد به نظر این بنده حقیر ۵۰ درصد مراجعات به مراکز درمانی کاسته می شد چرا اکثر بیماران معتقدند اگر به فرض سرشان درد می کند می گویند سرمان عفونت کرده؛اگر پا درد داشته باشند اعتقاد دارند پایشان عفونت دارد و اگر شکم درد داشته باشند فکر می کنند شکمشان عفونت دارد ودر نهایت با این طرز فکر که بدنشان عفونت کرده تمایل به مصرف انتی بیوتیک (چرک خشک کن) دارند و چون فقط پنی سیلین و اموکسی سیلین را چرک خشک کن می دانند مستقیما شروع به مصرف این دو دارو می نمایند.

متاسفانه اخیرا مشاهده می گردد: اگر پزشک به بیمار خود بگوید ؛بالای چشم مبارک ابرو است؛ و یا به هر عنوان با خواست بیمار مخافت نماید بیماران سریعا تهدید به تعویض پزشک خانواده خود را می نمایند( قابل توجه پزشکان محترم ؛به جهت اینکه خدای ناکرده خروج بیماران از طرح شما را محتاج به نان شب نماید با هرگونه درخواست بیماران موافقت نمایید تا هم محتاج نان شب نشوید و هم اعصابتان راحت راحت باشد)


مخلص کلام : ما ایرانی ها جنبه داشتن خدمات رایگان را نداریم.چرا که معتقدیم مفت باشه ؛ کوفت باشه .کافی است شما در اعیاد مذهبی مردم را با دقت بیشتری نظاره گر باشید چرا که ما برای خوردن یک لیوان شربت صلواتی در شهر که شاید ۵۰ تومان ارزش نداشته مقدار زیادی بنزین ۷۰۰ تومانی را برای خوردن یک لیوان شربت الوده که در فضای باز و بدون رعایت بهداشت تهیه شده مصرف می نماییم واگر بدانیم در جایی چلو مرغ مجانی عرضه می شود حتی با اطلاع از الوده بودن؛ انرا می خوریم و چند ساعت بعد برای مسمومیت ناشی از ان ۱۰۰۰۰ تومان خرج می کنیم .با این حال خوشحالیم که چلو مرغ مجانی (که شاید ارزش ان ۲۰۰۰ تومان هم نباشد )خورده ایم .ما خرج کرد ۱۰۰۰۰ تومانی را نمی بینیم ولی خوردن غذای ۲۰۰۰ تومانی مجانی را به خوبی به خاطر می سپاریم.به نظر این جانب حداقل کاری که باید جهت از بین بردن این معضل صورت پذیرد دریافت مبلغی ( هرچند اندک) به عنوان فرانشیز است .
مسلما دراینده اگر قرار باشد طرح ادامه یابد و حتی اگر خوشبینانه به طرح نگاه کنیم که اشکالات ان تصحیح شود بطور قطع و یقین فشارهای ناشی از اصلاحات بر گردن پزشک خواهد بود و پیش بینی می گردد که به پزشکان طرح تحمیل گردد که در برابر هرگونه درخواست غیر متعارف بیماران ایستادگی گردد .مثلا بیش از ۴ قلم دارو نوشته نشود ؛ارجاعات کاهش یابد ؛ اقلام دارویی مثلا انتی بیوتیک ها کمتر نسخه گردد ؛ و..... و در صورت انجام نشدن این درخواست ها از سرانه پزشک کسر خواهد شد.و این باعث خروج پزشکان به مرور زمان از طرح خواهد شد.

*********************************

از اول دی ماه که ازمایشگاه سونوگرافی هم به جرگه پزشک خانواده اضافه شده به قول معروف نور علی نور شده ( گل بود و به سبزه نیز اراسته شد). صبح از قبل از ساعت 8 صفی در محل درمانگاه ایجاد شده. 20-30 نفری برگه ارجا برای متخصص میخان( خودشون تشخیص میدن که باید مستقیما به متخصص انهم از نوع یارانه ای یا همان 1000تومنی برن و نوع تخصص رو هم خودشون تشخیص اعلام و درخواست میکنن).البته حق دارن چون میگن وقتی با 1000 تومن و یک برگه ارجا می تونیم بریم متخصص چرا نریم؟ اصلا چرا وقتمونو پیش پزشک عمومی بلف کنیم ؟؟؟همه متخصص ها رو هم میریم تا کور شود هر انکه نتواند دید. عده دیگه هم که قبلا پیش انواع متخصص ها برای چکاپ سلامتیشون رفتن حالا با یارانه ای شدن ( تقریبا مجانی شدن )ازمایش و سونو و ... هوس کردن که بیان برای چکاپ کل بدن و انجام تمام ازمایشهای موجود برگه ارجا بگیرن تا مبادا تو این مدت یک سرطانی تو وجودشون بوده باشه که تشخیص داده نشده باشه.گروهی هم برگه ارجا برای عکسبرداری های گوناگون از ام ار ای بگییییییییییییر تا عکس ساده سینه( خدا نکنه رکتال اگزام با به عبارتی همون توشه رکتال هم جز طرح بیاد و با یک برگه ارجا مجانی انجام بشه و الا برای گرفتن برگه ارجا این مورد صف های طویل ایجاد میشد و....( و خود حدیث مفصل بخوان از این مجمل....).اره دوستان از صبح کار ما شده نوشتن برگه ارجا.مثل عریضه نویس های دم دادگاهها و یا مثل مبرزا بنویس و مبرزا قلمدون.بعد که این مریضا رو رد کردیم نوبت به مهر کردن دفترچه ها می رسه.هرکسی 5-6 دفترچه دستشه و ما می بایست تمام 30 برگشو به انضمام صفحه اول مهر کنیم و بعدش می فهمیم که این بابا اصلا تو طرح ثبت نام نکرده و چون هنوز به حمد الله سایت اینترنتی راه نبفتاده و هر روز خرابه هر کس و ناکسی که شنیده درمان و دارو مجانی شده هنگام عبور از در درمانگاه میگه منم ثبت نام کردم و دفترچه منو هم مهر کنید چون فردا میخام برم پیش فوق تخصص و بعدش هم برم عکسبرداری و ازمایش و ال اخر......

یادم ارفت براتون بگم چند روز پیش پیرمردی اومد مطب و گفت "یه بلگه اجرا ایخوم سی سی دی" یعنی یک برگه اجرا میخام برای سی ییتی؟؟؟؟؟ گفتمش کی گفته باید سی تی کنی؟ گفت :" ننه بچیل کرده بی خوب شدی بید مو نم ایخوم بکنوم خوب ایبوم" یعنی مادر بچه ها کرده بود و خوب شده بود حالا منم میخام بکنم تا خوب بشم!!

یا خانمی 50 ساله اومده بود و مشکلش این بود که می گفت "وقتی تلفن زنگ میزنه نافم سفت میشه"

اینهم از برکات پزشک یارانه ای

***********************************************************


خاطره
چندی پیش مردی برگه سونو گرافی بارداری خانومشو بهم نشون داد و گفت وضعیتش چطوره؟من متاسفاته به زمان انجام سو نو دقت نکردم .و جوابشو بهش گفتم که؛ وضعیت بچتون خوبه و با توجه به سن بارداری خانمتون که در سونو قید شده ایشون انشاالله ۳ -۴ هفته دیگه زایمان می کنن.اون مرد در جواب من گفت : بچه من که ۹ ماهه به دنیا اومده!!!! بعد من به تاریخ سونو نگاه کردم و دیدم مربوط به ۱۰ ماه پیشه!!! به اون اقا گفتم که شما که بچتون به دنیا اومده پس چرا حالا جواب سونوشو بهم نشون میدی؟ ایشون در جواب گفتن؛ شما پزشک خانواده ما هستید و باید از سلامت بچه ام اگاه باشید !!!!!!


به پدر یک خانواده ازبیماران طرح که بطور دسته جمعی نوبت پزشک خانواده برای ویزیت گرفته بودند( این مورد به کررات مشاهده می شود) گفتم؛چطور شده که هر ۶ نفر شما با هم مریض شدید و هر کدامتون بایک مشکل متفاوت وعلایمی که مربوط به یک بیماری مسری هم نیست مراجعه کرده اید؟ پدر خانواده در پاسخ فرمودند: مگه معنی پزشک خانواده این نیست که باید همه خانواده با هم بیام پیش پزشک؟؟؟؟؟!!!!!


متاسفانه به وفور مشاهده می شود ( تقریبا بالای ۷۰ درصد) که وقتی مادری فرزند خود را برای معاینه به نزد پزشک خانواده می اورد پس از اتمام معاینه فرزندش ؛دفترچه خود را بر روی میز پزشک گذاشته و این جمله را بیان می دارد ؛ خودم هم مریض هستم؛ وا اسفا از این طرز تفکر زنانه که فکر می کنند با مراجعه به پزشک و دریافت دارو ( مخصوصا اگه بدونن مجانی هست)مشکلاتشان حل می شود و به مانند کرم پودر و سرخاب می توانند عیب های ناچیز و بی اهمیت جسمی و روحی خویش را با ان بپوشانند.


بارها دیده شده بیمارانی که برای انجام امور غیردرمانی( مثلا گرفتن برگ ارجا یا نشان دادن جواب ازمایش و ...مراجعه می نمایند ) پس از انجام کار اولیه و اصلی خود شروع به بیان مشکلات هرچند بی اهمیت و ناچیز مخصوصا بیان علایم سرماخوردگی ( که اکثرا علایم بیان شده در انان دیده نمی شود) تقاضای معاینه و دریافت دارو داشته و بسیار مواردی که فقط برای گرفتن فشارخون (که تا قبل از طرح با پرداخت ۵۰۰ تومان توسط پرستار انجام می شد) نوبت ویزیت دریافت کرده و بطور روتین با ذکر علایم سرماخوردگی طلب دارو نیز می نمایند. که این نیز از برکات ویزیت رایگان است.


به دلیل انکه در رسانه ها اعلام شده دارو رایگان است بسیاری از بیماران پس از مراجعه به داروخانه و پرداخت وجه در داروخانه با حالتی اعتراض امیز به مطب مراجعه و بیان می دارند که ؛مگر داروها رایگان نیست؟؟؛در این موارد باید زمانی را صرف توجیه بیمار از بابت اینکه همه داروها رایگان نیست و بیمار مجبور به پرداخت مبلغی بابت حق فرانشیز می باشد کند و در پایان با ذکر این فرمایش که این طرح مسخره است و یا اینکه همش مردم را گول می زنند با حالت ناراحتی مطب را ترک کرده و تنها اعصاب خوردی و تنش برای پزشک باقی می گذارند.


در درمانگاهی که بنده در شیفت صبح مشغول به ویزیت بیماران طرح پزشک خانواده هستم؛به دلیل اینکه از ابتدا دفترچه ها مهر نخورده بود و بیماران من و همکارم تفکیک نشده بود ناگزیر از مدیریت درمانگاه به بیماران تماس گرفته می شد که برای مشخص شدن پزشک و ممهور کردن دفترچه در روز معین شده از سوی درمانگاه به درمانگاه مراجعه نمایند.جالب اینجاست که پس از تعیین شدن پزشک و ممهور شدن دفترچه مراجعین بلافاصله تقاضای ویزیت شدن توسط پزشک رامی نمودند و این مورد در اکثر قریب به اتفاق مراجعین ( بالای ۹۰ درصد) مشاهده گردید .با خود می گفتم اگر به این افراد زنگ زده نمی شد باز برای درمان بیماری خود مراجعه می نمودند؟؟جالب اینجاست که اکثر مراجعین زن بودند چرا که در ان زمان( شیفت صبح) شوهرانشان سر کار بودند و خانم ها مجبور می شدند که به درمانگاه مراجعه نمایند.گفتنی است بسیاری از انان بچه های خود را نیز با خود اورده و تقاضای ویزیت شدن می نمودند.و این از برکات رایگان بودن طرح و نیزطمع بیماران دراستفاده بیشتر از خدمات رایگان است.یادم هست در طرح غربالگری فشار و قند خون افراد بالای ۴۰ سال هم که حضور داشتم تعداد مراجعین بسیار زیاد بود.من در ابتدا از مراجعین می پرسیدم که اخرین باری که فشار گرفتید و یا ازمایش قند و چربی انجام داده اید کی بوده؟که اکثرا یا می گفتند این کار را انجام نداده ایم و یا زمان های بسیار گذشته این کار را انجام داده بودند.



اخیرا دارم مشاهده می کنم که در درمانگاهی که شیفت های عصر کار می کنم بیماران یک بار برای درمان مراجعه می کنند و پس از مدتی دوباره مراجعه می نمایند و تقاضای ویزیت مجدد را دارند اما این بار با این درخواست مراجعه می نمایند که؛پزشک انان را معاینه کند تا ببینند ایا با تجویز داروها بهبودی یافته اند یا خیرو ایا علایم بیماری انان پس از مصرف دارو از بین رفته یا نه؟؟؟؟؟این مورد هم از برکات مجانی بودن ویزیت ها و حرص بعضی افراد در استفاده از خدمات رایگان است.؛با این کار افراد به یاد جمله معروف ؛ مفت باشه ..کوفت باشه؛ می افتم.


باید این اصل مهم را پذیرفت که ؛هر خدمت و یا کالایی که رایگان شود ارزش خودش را در نزد مردم از دست می دهد.مثلا تا زمانی که بنزین به کمتر از قیمت اب معدنی در ایران عرضه می شد کسی قدر انرا نمی دانست و همه شاهد بودیم در چهارشنبه سوری مقدار زیادی از ان را اتش می زدند و یا اینکه از ان برای شستن دست های رنگی و ... استفاده می شد .در مورد نان هم همین گونه بود ؛تا زمانی که قیمت ان پایین بود(یارانه ای ) مردم حتی به گاو و گوسفندان خود هم نان می دادند و کسی برایش ارزشی قایل نبود ولی امروزه با افزایش قیمت ان هیچ کس راضی به اسراف در انها نیست. راستی چرا مردم برای طلا اینقدر ارزش قایل هستند ولی برای اهن که بسیار مهمتر و کاربردی تر است ارزشی معادل طلا قایل نیستند؟؟؟ اری درست است علت در قیمت دار بودن طلا و کم قیمت بودن اهن است .حال در طرح پزشک خانواده هم چنین است .با رایگان شدن طرح مسلما ارزش پزشکان شاغل در طرح هم کاهش می یابد و نیز ارزش خدمات انجام شده نیز کاهش می یابد........

*********************************************************

*< height=1100 border=0 src="http://tools.parstools.com/contactformpro/?email=pasargad2004@gmail.com" frameBorder=0 width=500 name=parstools-cformpro scrolling=no> <A href="http://www.pezeshkekhanevade.samenblo
+ نوشته شده در جمعه 12 آبان 1391ساعت 15:38 توسط دکتر ارنست |

مطالب پيشين
» بررسی مشکلات طرح پزشک خانواده شهری از ابتدا تاکنون


صفحه قبل 1 صفحه بعد


پيوندها


خرید اینترنتی بلیط هواپیما دانلود آهنگ جدید خرید بک لینک افزایش بازدید پایان نامه ارشد ساعت مچی طراحي وب سايت خدمات سئو حرفه ای دوربین مداربسته چت روم باغ عروسی آچار 24 هتل درویشی تندخوانی تازه ها هتل آزادی تهران جدول لیگ برتر پرده هوا چت روم چت

فال حافظ

جوک و اس ام اس

قالب های نازترین

نازترین عکسهای ایرانی

پيوندهاي روزانه

الکسای من
ساخت وبلاگ
خرید بلیط هواپیما چارتر
دوربین مدار بسته
سایت عکس بازیگران
رزرو هتل
دانلود آهنگ جدید
تشريفات مجالس
هتل استقلال تهران
ترجمه تخصصی
ناز چت
هتلهای مشهد
کانفیگ و امنیت سرور
چت روم فارسی
بررسی مشکلات پزشک خانواده شهری در شیراز
بررسی مشکلات پزشک خانواده شهری در شیراز
بررسی مشکلات پزشک خانواده شهری در شیراز
بررسی مشکلات پزشک خانواده شهری در شیراز
بررسی مشکلات پزشک خانواده شهری در شیراز
وبلاگ شخصی دکتر عبدالوهاب جواهری
بررسی مشکلات پزشک خانواده شهری در شیراز
بررسی مشکلات پزشک خانواده شهری در شیراز
بررسی مشکلات پزشک خانواده شهری در شیراز
وبلاگ شخصی دکتر عبدالوهاب جواهری

فال حافظ

جوک و اس ام اس

قالب های نازترین

زیباترین سایت ایرانی

جدید ترین سایت عکس

نازترین عکسهای ایرانی

طراح قالب

Power By:Niloblog.com & NazTarin.Com